МАК завершил расследование выкатывания самолёта B737 в Сочи 1 сентября 2018 года

Межгосударственный авиакомитет (МАК) завершил расследование аварийной посадки самолёта Boeing 737-800 VQ-BJI авиакомпании «ЮТэйр», совершенной 1 сентября 2018 года в Сочи. Окончательный отчёт размещён на сайте МАК.

Экипаж выполнял регулярный рейс UT 579 по маршруту Москва – Сочи. Полёт по установленному маршруту выполнялся на высоте 10 650 м (эшелон FL 350) в автоматическом режиме и проходил без отклонений. Пилотирующим являлся второй пилот.

Посадка в аэропорту Адлер производилась ночью в сложных погодных условиях ливневых осадков и сильных порывов ветра. В процессе первого захода на посадку командир ВС с высоты около 30 м, вследствие ухудшения видимости ВПП, взял управление на себя и выполнил уход на второй круг. При выполнении повторного захода экипаж выполнил посадку на удалении ≈1285 м от входного торца ВПП, остановить ВС на ВПП не сумел. Самолёт выкатился за пределы полосы, пробил ограждение аэродрома и остановился в русле реки Мзымта, после чего произошло возгорание топлива, вытекавшего из повреждённого крыльевого бака левой консоли крыла.

В 23:58 UTC (местное время 02:58 1.09.2018, далле указано время UTC) наблюдателем пожарного старта была обнаружена вспышка в торце полосы ВПП-1, после объявления тревоги, через две минуты первый пожарный аэродромный расчёт прибыл на место аварии, и приступил к тушению пожара и эвакуации людей из реки Мзымта. Пожар был потушен через 15 минут. На борту ВС находились 2 члена лётного и 4 члена кабинного экипажа, 166 пассажиров (164 гражданина РФ, 2 гражданина Украины). В результате авиапроисшествия 18 человек обратились за медицинской помощью. Самолёт получил значительные повреждения левой и правой консолей крыла, обоих двигателей, передней и правой опор шасси. Левая основная опора шасси была отломана и осталась лежать под консолью крыла. Фюзеляж Боинга деформировался.

 


Фактические метеоусловия для ВПП-1 (06/24), на которую планировалось производить посадку, за восемь минут до приземления, была следующей: ветер у земли 3 м/с, порыв 9 м/с, видимость 1900 м, дальность видимости 3300 м, ливневый дождь, гроза на аэродроме, вертикальная видимость 180 м, температура воздуха + 20 °С, умеренный сдвиг ветра на всех полосах, грозовые очаги, сцепление 0,5, слой воды толщиной 3 мм, степень покрытия от 26 до 50 процентов ВПП. Прогноз на посадку на ближайшие два часа выдавался следующий: временами ветер неустойчивого направления 10 м/с, порывы 22 м/с, видимость 500 м, сильный ливневый дождь, гроза, облачность значительная 180 м. По аэродрому действовало штормовое предупреждение. МАК пришёл к выводу, что авария произошла из-за психологической неготовности пилотов к экстремальной ситуации. Посадка в условиях ливня и постоянно меняющегося ветра привела лётчиков к стрессовому состоянию, что лишило их способности адекватно реагировать на ситуацию.

При имеющейся у экипажа информации о коэффициенте сцепления на ВПП равном 0,55, планировалось использовать режим автоматического торможения «3». Экипаж также, обговорил, что в случае ухода на второй круг будет выполняться набор FL 100, а также определил, что «…топлива у нас до Внуково». В дальнейшем после получения уточняющей информации по метеоусловиям режим автоматического торможения был переведён на максимум.

В 23:23:08 диспетчер проинформировал экипаж: «ЮТэйр 579, для вашей информации, видимость на полосу 06 – 1000 метров, 650 метров, 1400 по огням и ветер 90 градусов, 17 метров, порывы – 22, вот «AIR BALTIC» сию на второй круг уходит». Такие метеоусловия не подходили экипажу для выполнения захода на посадку и по согласованию с диспетчером было принято решение следовать в зону ожидания.

В 23:32:49 диспетчер вышел на связь с экипажем: «ЮТэйр 579, для вашей информации, скорее всего 02, готовьтесь заход ILS, полоса 02 и фактический ветер для полосы 02: 350 градусов 4 м/с, порыв 15 метров, видимость 1300, 600 метров, 2800, остальное без изменений».

КВС передал диспетчеру: «По нашим данным минимум там самый лучший 2400 должна быть видимость», на что диспетчер ответил: «ЮТэйр 579, для полосы 02 видимость 160 на 2500, сейчас фактически 1800, 600, 4100. По огням».

После этого в экипаже состоялся диалог:

КВС: Дурака включим, зайдем?

2П: (ну чтобы) уходить не пришлось

После чего второй пилот передал управление самолётом КВС и стал готовить системы самолёта к посадке на ВПП-2 (02/20). В процессе подготовки, в 23:35:11, от диспетчера поступила информация: «ЮТэйр 579, погода для полосы 06 фактическая: 90 градусов, 7 м/с, порыв 19 метров, видимость по огням 3500, 1500, 3500», – на что экипаж ответил, что погода ему подходит и он будет выполнять заход на ВПП-1 (06/24).

 


По данным внутрикабинных переговоров пилотирующим снова стал второй пилот. В процессе снижения экипаж ещё раз обсудил процедуру ухода на второй круг. При этом КВС предупредил: «…если уходить будем - без паники, хорошо?» и «Спокойно, ты остаешься pilot flying, да?», на что второй пилот ответил утвердительно.

В 23:43:50, на высоте 335 м и удалении 6,5 км от торца ВПП прозвучала речевая информация системы предупреждения о сдвиге ветра: «Monitor radar display» («Обрати внимание на экран радара»).

КВС спросил: «Что он сказал?», на что 2П ответил: «Ну, он wind shear предупреждает» (предупреждает о сдвиге ветра). «Пробуем», – ответил КВС, и экипаж продолжил дальнейшее снижение.

В 23:44:11 на высоте 260 м и удалении от ВПП около 5 км в кабине экипажа прозвучала речевая информация «Go around. Windshear ahead» («Уход на второй круг, впереди сдвиг ветра»). Несмотря на предупреждающую речевую информацию о наличии впереди сдвига ветра экипаж продолжил снижение по глиссаде. Экипаж срабатывание данной сигнализации не обсуждал. После ее появления КВС, обращаясь ко второму пилоту, произнес: «…главное скорость», на что второй пилот ответил: «Да, да».

Далее в экипаже состоялся диалог:

КВС: Скорость смотришь?

2П: Смотрю, смотрю. Смотрю. Ты на землю смотри.

КВС: Ты скорость, я на землю.

2П: Да.

КВС: Ты скорость, я на землю.

2П: Да.

В 23:45:09 на высоте около 50 м и удалении 850 м до торца ВПП в кабине экипажа прозвучали звуковая сигнализация и сообщение: «Windshear, Windshear, Windshear», свидетельствующие о попадании самолёта в сдвиг ветра. Согласно лётному руководству экипаж при попадании в сдвиг ветра должен немедленно выполнить манёвр по выходу их него.

После окончания срабатывания сигнализации КВС еще раз повторил: «Ты скорость, я на землю», на что второй пилот на высоте около 30 м спросил: «Ты видишь полосу?», после чего КВС взял управление на себя и начал уход на второй круг. По объяснению экипажа, уход на второй круг был выполнен из-за попадания в сильные ливневые осадки, значительно ухудшающие видимость на ВПП. Согласно данным параметрического самописца, уход на второй круг был начат с высоты 15 м на удалении около 40 м до входного торца ВПП.

Экстренный уход на второй круг с закритично малой высоты вызвал в экипаже стресс. При выполнении правого разворота, после уборки закрылков в положение «1» и установки заданного курса, КВС дважды произнес фразу «Автопилот», экипаж попытался подключить автопилот, но он не включился. МАК считает, что автопилот не включился, так как КВС не снял усилия с колонки управления. Экипаж продолжал попытки включения автопилота, и на высоте 950 м после снятия усилий с колонки управления автопилот всё же включился. Но этот факт не был осознан экипажем, т.к. второй пилот доложил: «Не включился. Крен. Выводим из крена».

После вывода самолёта из крена автопилот был выключен со срабатыванием соответствующей звуковой сигнализации. После этого в экипаже состоялся следующий диалог:

2П: Так, level change, heading select и flaps up available.

2П: Подключился.

КВС: Flaps up.

2П: Up пошли.

Анализ показал, что, несмотря на доклад второго пилота, закрылки на данном этапе убраны не были. Решая проблему подключения автопилота, второй пилот пропустил операцию по уборке закрылков из положения «1» в положение «UP» («УБРАНО»), хотя и доложил о ее выполнении. Факт неуборки закрылков был замечен вторым пилотом только через пол-минуты: «Так, flaps'ы, б... у нас flaps'ы, е... ту Люсю».

После эмоционального диалога с применением наиболее яркой обсценной лексики русского языка закрылки были убраны. Трудности, которые испытывал экипаж при подключении автопилота, и пропуск операции по уборке закрылков показывают, что фактическая рабочая загрузка на данном этапе полёта превышала возможности экипажа. Наиболее вероятно, уход на второй круг явился для экипажа определённым стрессом, и он находился в неоптимальном рабочем состоянии. В процессе дальнейшего набора высоты и следования в зону ожидания экипаж выразил своё мнение о метеоусловиях на посадке в очень жёсткой непечатной форме. В окончательном отчёте МАК приведены цитаты из переговоров членов экипажа с сохранением нецензурной лексики, так как, по мнению Комиссии, в данном случае это характеризует психоэмоциональное состояние лётчиков.

При повторном заходе на посадку после входа в глиссаду снова последовали речевые сообщения о возможном сдвиге ветра. Экипаж не обсуждал срабатывание сигнализации и продолжил снижение. В то же время, в процессе работы сигнализации КВС дал команду второму пилоту: «Когда я тебе скажу. Скорость мне читай без передыху, ладно?», на что второй пилот ответил утвердительно, КВС дополнил: «И высоты, если не сложно».

 


С 23:56:21 второй пилот непрерывно диктовал скорость и высоту. Данная диктовка, с учётом достаточно напряжённого голоса второго пилота, создавала существенный непрерывный звуковой фон в кабине. Снижение по глиссаде на данном этапе проходило в полностью автоматическом режиме, то есть КВС не был занят непосредственно пилотированием самолёта. Судя по фразе КВС: «Если я полосу... не буду видеть, я б... не буду садиться», сказанной после команды второму на диктовку значений высот и скоростей, его внимание было сосредоточено исключительно на внекабинном пространстве.

В 23:56:42 на высоте около 145 м и удалении 2650 м до порога ВПП в кабине прозвучали звуковая сигнализация и троекратное сообщение: «Windshear, Windshear, Windshear», – свидетельствующие о том, что самолёт вошёл в зону действия сдвига ветра. Однако экипаж не отреагировал на звуковую сигнализацию и сообщение, продолжив снижение.

По объяснению КВС, осуществлявшего пилотирование самолёта, ошибочное решение на выполнение посадки было принято из-за эмоционального состояния: "Я сигнализацию о сдвиге ветра попросту не слышал, организм записал её в ненужный фон (при первом заходе она так долго и громко работала, что мешала мне работать, и, таким образом, превратилась из системы, предупреждающей об опасности, в ненужный шум".

Из-за влияния попутного ветра входной торец ВПП самолёт прошёл на высоте 15 м и продолжил полёт до приземления в течение 14 секунд. Приземление произошло в 23:57:28 на удалении 1285 м за входным торцом ВПП-1 (06/24) на скорости ≈315 км/ч. Сразу после приземления ВС произошёл автоматический выпуск спойлеров и началось автоматическое торможение. После приземления второй пилот доложил о выходе спойлеров, максимальном реверсе и торможении. В действительности, реверс двигателей включён не был. Он был включён только через 20 секунд после приземления, о чём свидетельствует фраза КВС «Б..., реверс» и перекладка створок реверса двигателей. В это время самолёт уже находился на удалении около 2690 м от входного торца ВПП. Вследствие того, что обороты двигателей к моменту перекладки створок в положение реверс уже ушли на земной малый газ, время приёмистости двигателей значительно возросло, и двигатели вышли на режим «максимальный реверс» уже после выкатывания ВС за пределы ВПП.

Экипаж в процессе пробега применил экстренное ручное торможение самолёта, но через 26 секунд после приземления, на путевой скорости ≈140 км/ч Боинг выкатился за пределы ВПП, пробил ограждение аэродрома и остановился в русле реки Мзымта. Проведенный анализ зарегистрированной информации показал, что в полёте и в процессе пробега по ВПП разовых команд и изменений аналоговых параметров, которые могли бы свидетельствовать об отказах авиационной техники, не имеется.

Из проведённого специалистами фирмы Boeing математического моделирования динамики движения ВС по ВПП следует, что система торможения самолёта работала в расчётном режиме, в условиях ограниченного сцепления между пневматиками колес шасси и поверхностью ВПП, залитой водой, коэффициент сцепления изменялся в диапазоне 0,05 до 0,18. При этом на удалении от 2230 до 2580 м от входного торца ВПП-1 имелся участок с наиболее низким коэффициентом сцепления. На удалении 2206 м от порога полосы 06/24 двухскатный профиль ВПП переходит в односкатный, что могло стать причиной скапливания воды на данном участке ВПП и уменьшения сцепления между пневматиками основных стоек шасси и ВПП. Фактическая эффективность торможения самолёта не соответствовала состоянию ВПП с нормативным коэффициентом сцепления 0,5 полученным экипажем в 23:07.

По мнению комиссии МАК, экипаж сам последовательно «загонял» себя в стрессовое состояние, принимая неоптимальные решения по порядку продолжения полёта и посадку именно в аэропорту назначения, несмотря на имевшуюся из различных источников информацию о неблагоприятных метеоусловиях и их собственную оценку как крайне сложных для аэропорта Сочи. Данный факт свидетельствует о недостаточной подготовке в областях управления ресурсами экипажа и контроля угроз и ошибок. Также комиссия обращает внимание на индивидуально-психологические особенности членов экипажа, оценка которых проводилась опытным психологом. Согласно экспертному заключению психолога, профили личности обоих пилотов, ориентируясь на цифровые показатели, можно считать формально «нормативными». Именно такие выводы и были сделаны в ходе прохождения ими обязательных психологических обследований. Однако экспертом отмечено, что достаточно высокий уровень интеллекта пилотов позволяет им успешно манипулировать результатами тестирования в вербальных методиках и исключать ответы, которые могут представить их в невыгодном свете.

В итоге МАК пришёл к выводу, что выкатывание ВС за пределы ВПП, его разрушение и пожар произошли 1) из-за неоднократного игнорирования экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра. Попадание в сдвиг ветра со встречного на попутный на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП с перелётом 385 м от зоны точного приземления на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра. 2) Выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчётам, был менее 0,3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.

Отвратительно!ПлохоНовость ни о чёмХорошоОтличная новость! (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...