МАК завершил расследование крушения B737-800 в Ростове-на-Дону

Причиной крушения Boeing 737-800 (A6-FDN) авиакомпании FlyDubai 19 марта 2016 года в аэропорту Ростова-на-Дону и гибели всех 62 человек, находившихся на борту, стали ошибки в пилотировании командира экипажа. Такие выводы сделали эксперты Межгосударственного авиакомитета (МАК), обнародовавшие 25 ноября окончательный отчёт расследования.

Кабинный экипаж Боинга состоял из граждан Кипра — командира воздушного судна (КВС) 38-летнего Аристоса Сократуса и 37-летнего второго пилота Алехандро Алава Круса.

Как установили специалисты, катастрофа самолета произошла при выполнении повторного ухода на второй круг в сложных метеоусловиях с потерей пилотирующим пилотом - КВС ситуационной осведомленности ночью, приведшей к потере контроля за параметрами полета.

При первом заходе на ВПП ростовского аэропорта, несмотря на визуальное наблюдение полосы и стабилизированное положение самолета на глиссаде, КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра. После этого самолёт два часа выполнял полёт в зоне ожидания, а экипаж находился в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения. При этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.

В отчёте МАК отмечены недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором - триммированию, что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был.

МАК считает, что КВС психологически был не готов к выполнению повторного ухода на второй круг из-за наличия у него доминантной установки о выполнении посадки именно на аэродроме назначения, которая сформировалась у него «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку, а также озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки в аэропорту назначения.

При этом он лишился «лидирующего положения в экипаже», у него «разрушился образ полета», начались ошибки, которые «за короткое время перешли в неадекватные действия». Эксперты считают, что Аристос Сократус попал в так называемый психологический клинч — состояние двух противоположных целей: продолжить заход для выполнения посадки или уйти на второй круг. И хотя он в соответствии с требованиями инструкций «принял незамедлительное решение об уходе, в результате "клинча" предыдущий образ полета (заход с посадкой) был разрушен, а новый (уход на второй круг) устойчиво не сформировался».

Второй пилот Алехандро Алава Крус в течение 30 секунд пытался криками образумить командира, но в основном это были фразы «Нет, нет, нет!», «Что ты делаешь?», он попытался вмешаться в управление самолётом, но было уже поздно.

Во время расследования при изучении документации выяснилось, что еще во время сдачи учебных сессий на тренажерах инструктор сделал Алехандро Алава Крусу письменное замечание о том, что второй пилот должен вести себя более уверенно и решительно, причем не только спрашивая командира о его решениях, но и самому предпринимать необходимые действия.

Эксперты МАК в итоговом отчёте обращают внимание на конструктивный недостаток Боинга, который мог способствовать возникновению аварийной ситуация. Разбившийся лайнер был оборудован системой HUD - индикатор отображения информации на лобовом стекле (Head-Up Display). Лётные испытания прибора во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок, включая отрицательные, не проводились. По этой причине невозможно воспроизвести реальные показания HUD в аварийном полете, то есть, то изображение, которое наблюдал пилот в виде непрерывного видео или на тренажёре, с учетом его положения в рабочем кресле.

Недостаток объективной информации о работе HUD не позволил сделать вывод о его возможном
влиянии на исход аварийного полета. "В то же время, комиссия считает, что особенности
индикации и отображения HUD в условиях заключительного этапа аварийного полета, которые обычно не встречаются в условиях штатных тренировок на тренажерах, могли оказать влияние на ситуационную осведомленность КВС, находившегося в стрессовом психоэмоциональном состоянии.

В этой связи МАК рекомендует Федеральному агентству авиационной безопасности США (FAA) и компании Rockwell-Collins "рассмотреть целесообразность проведения дополнительных летных испытаний системы HGS (директорная система с отображением информации на лобовом стекле - Head-Up Guidance System) во всех ожидаемых условиях эксплуатации, в том числе во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок воздушных судов, на которые устанавливаются эти системы".

По окончательным результатам расследования авиакатастрофы авиакомпания Flydubai заявила, что пилот разбившегося самолета совершал посадку, имея сводку погоды от диспетчеров с неполными данными.

"При первом заходе на посадку в аэропорту Ростова-на-Дону экипаж выполнил уход на второй круг, когда сработала звуковая сигнализация о сдвиге ветра. Уход на второй круг был выполнен в соответствии со стандартными операционными процедурами. Экипаж два часа находился в зоне ожидания в районе Ростова-на-Дону. Решение о полете в зоне ожидания было принято на основании сводок погоды. Экипаж принял решение совершить повторный заход на посадку, получив от диспетчеров сводку с неполными данными о фактической погоде. Информация не содержала предупреждения о сдвиге ветра", - говорится в полученном РИА Новости комментарии авиакомпании.

Компания предположила, что, "вероятно, командир и второй пилот испытывали операционную усталость при уходе на второй круг, который выполнялся в напряженной рабочей обстановке при высокой турбулентности".

Кроме того, авиакомпания объяснила "когнитивным искажением" вывод окончательного отчета, что во время ухода на второй круг командир воздушного судна не до конца перестроился после предыдущего маневра - захода на посадку. "Это было когнитивное искажение, при котором человек, сам того не осознавая, продолжает выполнять изначальный план, несмотря на смену обстановки. Это известное явление. Его относят к категории человеческого фактора".

Длительное, 12-секундное триммирование стабилизатора на пикирование в авиакомпании связали с потерей пространственной ориентировки КВС. "На заключительном этапе полета командир потерял работоспособность", - отметил авиаперевозчик.

Как заявил по итогам расследования МАК исполнительный директор авиакомпании Гейт аль-Гейт, "на момент происшествия деятельность Flydubai полностью соответствовала нормативным требованиям".

"После тщательного анализа промежуточного отчета, проекта окончательного отчета и результатов собственного внутреннего расследования авиакомпания предприняла ряд превентивных мер совместно с регулятором - Главным управлением гражданской авиации ОАЭ. Эти меры были предприняты еще до публикации окончательного отчета. Авиакомпания оперативно усовершенствовала программы подготовки на тренажере и теоретические занятия, чтобы повысить осведомленность пилотов о проблемах потери пространственной ориентировки и углубить их познания в этой области. Кроме того, Flydubai ввела ряд усовершенствований, дополняющих стандартные процедуры и руководства изготовителя самолета. Все пилоты прошли обучение по обновленным программам, превышающим нормативные требования", - отметил он.

Голосовать ПРОТИВГолосовать ЗА (4 оценок, среднее: 2,75 из 5)
Загрузка...